Feature Story

El proyecto de demostración Ashodaya relacionado con la profilaxis previa a la exposición (PPrE) para trabajadoras sexuales en el sur de la India ha enseñado al mundo de qué manera se pueden fortalecer la profilaxis previa a la exposición y los programas para la prevención del VIH, y cómo se ha de acelerar su implementación mas allá de los proyectos piloto.

Si bien la profilaxis previa a la exposición ha demostrado ser extremadamente eficaz (se logra una protección de casi un 100 % cuando se administra como se pauta), lo cierto es que desarrollar un programa exitoso de profilaxis previa a la exposición es todo un reto. Todos los esfuerzos para prevenir al VIH entre los trabajadores sexuales tradicionalmente se han centrado en el uso de los preservativos y, aunque sí ha habido un determinado número de buenos programas que han contribuido al descenso de las nuevas infecciones por el VIH en la región Asia-Pacífico, los trabajadores sexuales continúan concentrando una carga desproporcionada de la infección. En el año 2019, el 9 % de las 300 000 nuevas infecciones que se calculan por el VIH en la región de Asia-Pacífico se produjo entre los trabajadores sexuales, y en todo el mundo el riesgo relativo de la infección por el VIH es 30 veces superior entre los trabajadores sexuales que entre la población general.

La profilaxis previa a la exposición es una novedad relativamente reciente entre la opciones disponibles para la prevención del VIH. Consiste en que una persona seronegativa tome medicamentos antirretrovíricos antes de una posible exposición al VIH. Pese a que, desde 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda este tratamiento profiláctico a todas las personas que corren un riesgo real de contraer el VIH, la profilaxis previa a la exposición sigue siendo inaccesible para la mayoría de los grupos de población clave, incluyéndose aquí los trabajadores sexuales y sus parejas, en la región Asia-Pacífico. Son muy pocas las pruebas que existen del uso de la profilaxis previa a la exposición entre mujeres, sobre todo entre trabajadoras sexuales, en Asia y el Pacífico.

El proyecto de demostración Ashodaya sobre la profilaxis previa a la exposición fue una de las dos iniciativas lanzadas y lideradas por la comunidad para proporcionar profilaxis previa a la exposición a todas las trabajadoras sexuales. Este proyecto en concreto fue promovido por la fundación Bill & Melinda Gates (el otro fue dirigido por el comité de Calcuta Durbar Mahila Samanwaya). Los trabajadores sexuales de la India estaban muy preocupados por el hecho de que, si bien el uso de preservativos era elevado, algunos trabajadores sexuales seguían infectándose del VIH.

«Nuestro proyecto demuestra que la profilaxis previa a la exposición liderada por la comunidad se puede integrar de forma muy eficaz en los servicios ya existentes para los cuidados y la prevención del VIH que se ponen a disposición de los trabajadores sexuales y que se traducen en una elevada retención y adherencia. Los legisladores encargados de elaborar las políticas han de consultarnos, escucharnos y confiar en nosotros, puesto que somos quienes sabemos lo que nos funciona y cómo hacer que funcione. Tenemos la obligación de hacer que la profilaxis previa a la exposición esté disponible como una herramienta más de prevención, de una forma segura y sostenible, y luchamos por ello», apunta Bhagya Lakshmi, secretaria de Ashodaya Samithi.

El proyecto de demostración de la profilaxis previa a la exposición, que comenzó en abril de 2016 y terminó en enero de 2018, obtuvo muy buenos resultados. Se comunicó un alto nivel de continuación de la profilaxis previa a la exposición, y un 99 % de los 647 participantes finalizó los 16 meses de seguimiento. En el caso de las mujeres, es fundamental administrar la profilaxis previa a la exposición a diario para mantener la protección. Aunque la adherencia fue solo de un 70 % al tercer mes, esta volvió a aumentar hasta un 90 % al sexto mes, y en el último mes del proyecto se logró una adherencia del 98 %. Esa adherencia comunicada por las propias usuarias se comprobó luego con un análisis sanguíneo que se realizó a un subgrupo de las participantes al tercer y sexto mes.

El proyecto no solo ayudó a acabar con algunos de los temores más comunes que tiene la gente respecto a la profilaxis previa a la exposición, sino que también mostró todos sus beneficios en cuanto a salvar las brechas en materia de prevención. Por su parte, el uso del preservativo, lejos de reducirse, se mantuvo estable. El uso del preservativo con clientes ocasionales se situaba en torno al 98 %, mientras que el porcentaje bajaba cuando los clientes eran ya conocidos (87-96 %) o cuando se trataba de relaciones sexuales con parejas habituales (63 %). No aumentaron las infecciones de transmisión sexual sintomáticas, y tampoco se vio ningún caso que contrajera el VIH durante el periodo de seguimiento posterior.

Son distintos los factores que contribuyeron al éxito del proyecto Ashodaya de profilaxis previa a la exposición, entre ellos:

• Integrar plenamente la profilaxis previa a la exposición en una variedad de servicios sanitarios existentes previamente, así como su alcance y la gran movilización de la comunidad. Mediante este enfoque se reconocía que la profilaxis previa a la exposición no es únicamente un medicamento ni un servicio aislado, sino que forma parte del paquete para la salud y la prevención, en el cual se incluyen también los servicios para la salud sexual y reproductiva.
• Las comunidades, encargadas de liderar el camino: planificación, puesta en marcha y supervisión. 
• Preparar la comunidad para tener la certeza de su pleno compromiso y total implicación. Un proceso intensivo para preparar e implicar a la comunidad, de tal manera que las trabajadoras sexuales puedan tomar decisiones informadas respecto a su participación.
• Dirigirse a tiempo a los grupos excluidos. Aceptar que muchos miembros de la comunidad serían descartados. La comunidad había sido informada de que no todos los miembros podrían optar a una profilaxis previa a la exposición dentro del marco del proyecto de demostración, dado el número limitado de plazas y el objetivo del proyecto.
• Priorizar el compromiso continuado por encima de una adherencia perfecta. El recurrir a la red de la que ya disponía Ashodaya de trabajadoras para llegar a iguales permitió estrategias de apoyo a la adherencia individualizadas para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades de los usuarios de la profilaxis previa a la exposición, tanto a la hora de incrementar el apoyo cuando se reduce la adherencia, como en el momento de derivar al paquete integral de Ashodaya de servicios sociales y sanitarios que van más allá de la profilaxis previa a la exposición.

«No seremos capaces de detener las nuevas nuevas infecciones por el VIH en Asia y el Pacífico si continuamos trabajando como siempre», insiste Eamonn Murphy, director del equipo regional de apoyo de ONUSIDA para Asia y el Pacífico. «La profilaxis previa a la exposición responde a una necesidad no satisfecha y amplía las opciones de prevención para las personas que corren un mayor riesgo de contraer el VIH. Necesitamos incrementar la profilaxis previa a la exposición e incluirla cada vez más como una intervención adicional para lograr una prevención eficaz del VIH. Los principios del proyecto de demostración Ashodaya relacionados con la profilaxis previa a la exposición constituyen un modelo aplicable no solo para la India, sino para toda la región en su conjunto. Las grandes lecciones que hemos aprendido con el proyecto son cruciales para saber cómo han de seguir avanzando los programas de prevención».

El proyecto Ashodaya relacionado con la profilaxis previa a la exposición implica un proceso plenamente liderado por la comunidad: son los miembros de la comunidad quienes se encargan desde su conceptualización hasta su planificación, pasando por su puesta en marcha y supervisión. El proyecto piloto concluyó en el año 2018 y en ese momento se llevó a cabo un análisis de los resultados que se completó con el apoyo de ONUSIDA en la India y la OMS. Desde entonces, Ashodaya ha estado formando a todo un grupo de miembros de la comunidad para que defiendan la profilaxis previa a la exposición en alianza con la Red india de trabajadores sexuales y siempre con el respaldo de AVAC. Ashodaya, con el gran apoyo de ONUSIDA, la OMS, el Comité Durbar Mahila Samanwaya y la red india de trabajadores sexuales continúa defendiendo la profilaxis previa a la exposición con la Organización Nacional del Control del Sida de la India (NACO, por sus siglas en inglés). Ashodaya está también explorando las oportunidades para abrir franquicias sociales en la comunidad y ocuparse de las campañas de marketing de la profilaxis previa a la exposición, con el objetivo de lograr incluso un mayor acceso al tratamiento. NACO se ha encargado de elaborar un borrador de políticas y directrices nacionales en materia de profilaxis previa a la exposición. La comunidad espera ansiosa la reactivación de los servicios para la profilaxis previa a la exposición.